الإفصاح الطبي ورفض التأمين تغطية العمليات الجراحية
د.محمد الكيلاني رئيس قسم الجراحة بمستشفيات الحمادي.. في حديث حول:
الإفصاح الطبي ورفض التأمين تغطية العمليات الجراحية
الأحساء / زهير بن جمعة الغزال
عزيزي المريض: تواجهنا حالات طلب اجراء عملية جراحية من قبل المريض ولكن نتفاجأ برفض التأمين الموافقة على تغطية العملية!
المبرر الذي يعلنه التأمين بعدم الموافقة هو عدم افصاح المريض عن المرض أو الحالة عند تقديمه لوثيقة التأمين.
أمثلة على ذلك:عدم الافصاح عن وجود فتق أو حصى المرارة أو ورم في الثدي.
هذا المقال هو لخدمة مرضانا لتفادي حالات رفض التأمين إعطاء الموافقة على إجراء عملية جراحية وذلك بسبب ان المريض المؤمن عليه لم يبادر بالافصاح الطبي عن الحالة عند تقديمه على التامين.
ما هو الإفصاح الطبي؟
الافصاح الطبي هو إجراء إلزامي يتضمن تقديم معلومات دقيقة عن الحالة الصحية للفرد، ويُستخدم غالبًا في التأمين الصحي لتحديد التغطية المناسبة.
الإفصاح الطبي هو نموذج رسمي يُطلب من المستفيد تعبئته عند التقديم على التأمين الصحي أو تجديده، ويهدف إلى توضيح الحالة الصحية الحالية والتاريخ المرضي للفرد أو أفراد أسرته. يُستخدم هذا الإفصاح لتحديد أهلية التغطية التأمينية وتفادي النزاعات لاحقًا.
ما الذي يجب الإفصاح عنه؟
وفقًا لنموذج الإفصاح الطبي الموحد المعتمد من مجلس الضمان الصحي السعودي يجب الإفصاح عن: 1.الأمراض الوراثية والتشوهات الخلقية (مثل: الشلل الدماغي، الثلاسيميا) 2.أمراض العيون (مثل: المياه البيضاء والزرقاء) 3.أمراض العظام والمفاصل (مثل تمزق الأربطة ، انحراف العمود الفقري) 4.الأمراض المزمنة(مثل: التوحد الأورام الحميدة والخبيثة) 5.أمراض القلب ،الكبد ، الكلى، والمناعة الذاتية 6.الحمل الحالي أو المتعدد، أو الحمل مع قيصرية سابقة 7.أي تنويم بالمستشفى خلال آخر 12 شهرًا لا يُطلب الإفصاح عن أمراض شائعة مثل: الضغط والسكري ما لم تُذكر صراحة في النموذج
ما الأثر القانوني للإفصاح؟
•الإفصاح غير الكامل أو الكاذب قد يؤدي إلى رفض المطالبات التأمينية أو إلغاء الوثيقة. •لايحق لصاحب العمل تعبئة النموذج نيابة عن الموظف. •يُعد الإفصاح وثيقة رسمية، ويُعامل بسرية تامة وفقًا للأنظمة ذات العلاقة
الخلاصة:
نطلب من مرضانا الكرام التأكد من إدراج الأمراض والحالات التي يعانون منها بكل شفافية عند التقديم على تأمين صحي جديد لتلافي رفض التأمين تغطية أي عملية جراحية مستقبلية بمبرر عدم الإفصاح.
متمنين السلامة للجميع.
الدكتور محمد الكيلاني استشاري جراحة الثدي والجراحة العامة رئيس قسم الجراحة مستشفى الحمادي، النزهة الرياض, المملكة العربية السعودية
